Ausnahmeindikationen für implantologische Leistung

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in der Regel keinen Anspruch auf eine Versorgung mittels Implantaten. Allerdings hat der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festgelegt, dass ein Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. In diesen Fällen werden sowohl das Implantat als auch der Zahnersatz (Suprakonstruktion) im Rahmen der Sachleistungen von der Krankenkasse übernommen:

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungs-Richtlinien) vom 04. Juni 2003 und 24. September 2003 in der ab 18. Juni 2006 gültigen Fassung (Bundesanzeiger Nr. 111 vom 17. Juni 2006, Seite 4466)

VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen
1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.

2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.

Besonders schwere Fälle liegen vor:

a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

      • in Tumoroperationen,
      • in Entzündungen des Kiefers,
      • in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
      • in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
      • in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
      • in Unfällen

haben,

b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen*,
d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).

*Stellungnahme der KZBV zur generalisierten Nichtanlage von Zähnen:
Eine „generalisierte” Nichtanlage liegt dann vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne je Kiefer fehlen. Es wird davon ausgegangen, dass bei einem Menschen normalerweise insgesamt 32 Zähne angelegt sind. Das Vorliegen der Vorraussetzungen der Ausnahmeindikation ist daher für jeden Kiefer einzeln zu bestimmen.

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(Quelle: Arbeitsgemeinschaft Zahngesundheit
für die Stadt Heidelberg und den Rhein-Neckar-Kreis (AGZ-RNK))